一般社団法人 大阪損害保険代理行協会 おおさかだいきょう

献血活動報告

この度は大阪代協の献血活動にご協力賜りまして、誠にありがとうございました。
以下の内容をご記入のうえ、送信をお願いいたします。

献血された日 (必須)
代理店名 (必須)

(大阪代協会員の紹介の方は、代理店名を記入ください)
実際に献血いただいた方のお名前(複数可) (必須)
献血の種類 (必須)
メールアドレス
※献血に関する情報や協力のお願いのみに使用します。
※フレンド会員としてご登録にご協力いただけましたら幸いです。
その他、献血推進やご紹介先がありましたら、ご記入ください。